Więcej pewności dzięki naszym badaniom obrazowym

Gdyby wykonać rezonans kręgosłupa lędźwiowego grupie trzydziestolatków, którzy nigdy nie skarżyli się na ból pleców, przepuklinę lub uwypuklenie krążka znaleziono by u mniej więcej co trzeciej osoby. Po sześćdziesiątce takie zmiany ma zdecydowana większość badanych i występują również u tych osób bez żadnych dolegliwości. To pierwsza odpowiedź na pytanie z tytułu: sama przepuklina widoczna w opisie badania nie jest chorobą i najczęściej nie jest groźna. Groźne bywa to, co robi z korzeniem nerwowym i na tej podstawie podejmujemy decyzję co dalej.

Jak wygląda przepuklina kręgosłupa?

Krążek międzykręgowy zbudowany jest z twardego pierścienia włóknistego i galaretowatego jądra miażdżystego w środku. Kiedy pierścień słabnie, jądro zaczyna się przez niego przemieszczać. Zależnie od tego, jak daleko zajdzie ten proces, radiolog użyje w opisie innego określenia:

Wbrew intuicji to nie stopień zaawansowania decyduje o rokowaniu. Duże ekstruzje i sekwestry ulegają samoistnej resorpcji częściej i szybciej niż niewielkie protruzje. Organizm traktuje wypchniętą tkankę jak ciało obce i stopniowo ją usuwa.

Przepuklina kręgosłupa lędźwiowego dotyczy najczęściej poziomów L4–L5 (L – odcinek lędźwiowy) i L5–S1 (S – odcinek krzyżowy), na które przypada największe obciążenie mechaniczne. Rzadziej zmiany powstają w odcinku szyjnym, a wyjątkowo w piersiowym, który jest usztywniony żebrami.

Kiedy przepuklina nie daje żadnych objawów?

Kanał kręgowy ma pewną rezerwę przestrzeni. Jeśli krążek przemieszcza się centralnie, do miejsca, gdzie nie ma struktur nerwowych, może nie wywołać żadnych dolegliwości nawet przy sporych rozmiarach. Dlatego opis mówiący o przepuklinie u osoby bez bólu nie wymaga leczenia ani ograniczeń w aktywności.

Ma to bezpośrednie przełożenie na interpretację wyników. Znalezienie przepukliny u pacjenta z bólem pleców nie oznacza automatycznie, że to ona jest przyczyną, zwłaszcza gdy ból dotyczy wyłącznie okolicy lędźwiowej i nie promieniuje do nogi. Ból pleców ma wiele źródeł: stawy międzywyrostkowe, mięśnie, więzadła, stawy krzyżowo-biodrowe. Przypisanie go przypadkowo wykrytej przepuklinie prowadzi do leczenia niewłaściwej struktury.

Objawy przepukliny kręgosłupa, gdy dochodzi do konfliktu z korzeniem

Sytuacja zmienia się, gdy przemieszczony krążek uciska korzeń nerwowy albo wywołuje wokół niego odczyn zapalny. Wtedy pojawia się zestaw objawów, który trudno pomylić z czymkolwiek innym.

Dominującym objawem jest:

Towarzyszą mu objawy neurologiczne:

W odcinku szyjnym mechanizm jest analogiczny: ból promieniuje do barku i ręki, drętwienie obejmuje konkretne palce, a osłabienie dotyczy określonych grup mięśniowych.

Objawy wymagające natychmiastowej pomocy

Trzy sytuacje przesądzają o tym, że przepuklina jest niebezpieczna i wymaga pilnej reakcji, a nie umówienia wizyty za dwa tygodnie.

Poza tymi sytuacjami rwa kulszowa, nawet bardzo bolesna, nie jest stanem nagłym.

Dlaczego czas zwykle działa na korzyść pacjenta?

Naturalny przebieg jest korzystniejszy niż większość pacjentów zakłada po przeczytaniu opisu badania. Znaczna część przepuklin ulega samoistnemu zmniejszeniu w ciągu kilku–kilkunastu miesięcy, a objawy korzeniowe ustępują u zdecydowanej większości chorych leczonych zachowawczo, zwykle w ciągu 6–12 tygodni.

To jest podstawowy argument za tym, żeby nie spieszyć się z decyzją o operacji. Odległe wyniki leczenia operacyjnego i zachowawczego w niepowikłanej rwie kulszowej okazują się po roku czy dwóch bardzo zbliżone. Operacja przyspiesza ustąpienie bólu, ale nie zmienia stanu ogólnego pacjenta. Wyjątkiem są wymienione wyżej wskazania pilne, gdzie zwłoka pogarsza rokowanie.

Nieleczona przepuklina kręgosłupa lędźwiowego w większości przypadków nie prowadzi więc do postępującego kalectwa. Realne ryzyko dotyczy dwóch scenariuszy: przeoczenia zespołu ogona końskiego oraz utrzymującego się miesiącami ucisku na korzeń, po którym osłabienie mięśni i zaburzenia czucia mogą pozostać na stałe, mimo że sam ból ustąpi. Osobnym problemem jest utrwalenie się bólu przewlekłego u osób, które z obawy przed pogorszeniem całkowicie ograniczają aktywność, bo unieruchomienie osłabia mięśnie i pogłębia dolegliwości.

Przepuklina kręgosłupa – jakie badania mają znaczenie?

Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie badania neurologicznego: oceny czucia w poszczególnych pasmach, siły konkretnych mięśni, odruchów i testów rozciągowych. Dopiero to badanie decyduje, który korzeń jest zajęty. Obrazowanie ma tę hipotezę potwierdzić, a nie zastąpić.

Rezonans magnetyczny jest metodą z wyboru, ale nie wykonuje się go rutynowo przy każdym epizodzie rwy kulszowej. Wskazaniem jest utrzymywanie się dolegliwości mimo kilku tygodni leczenia, obecność deficytu neurologicznego, kwalifikacja do zabiegu oraz każdy z objawów alarmowych. Zdjęcie rentgenowskie odpowiada na inne pytania i nie służy rozpoznawaniu przepukliny. Badanie przewodnictwa nerwowego z elektromiografią bywa pomocne, gdy obraz kliniczny nie zgadza się z obrazem rezonansu albo gdy trzeba odróżnić ucisk korzenia od uszkodzenia nerwu obwodowego.

Badania laboratoryjne nie rozpoznają przepukliny, ale mają swoje miejsce w różnicowaniu. Ból pleców z gorączką, nocnymi potami, chudnięciem, u pacjenta z chorobą nowotworową w wywiadzie lub po zabiegu na kręgosłupie wymaga wykluczenia infekcji i procesu rozrostowego.  Wtedy oznacza się CRP, OB, morfologię, a przy podejrzeniu zapalnej choroby kręgosłupa u młodych osób również badanie HLA-B27. W Diagnostyce badania te wykonuje się z jednego pobrania, co przyspiesza podjęcie decyzji w sytuacjach, gdzie liczy się szybkie wykluczenie poważnej przyczyny.

Jak leczyć przepuklinę kręgosłupa?

Leczenie zaczyna się zachowawczo i w tej formie kończy u większości pacjentów. Składają się na nie trzy elementy.

Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się dwie grupy chorych. Pierwsza to sytuacje pilne, czyli zespół ogona końskiego i narastający niedowład, gdzie operuje się bez zwłoki. Druga to pacjenci z utrzymującym się mimo kilku–kilkunastu tygodni prawidłowego leczenia bólem korzeniowym, u którego obraz kliniczny odpowiada zmianie widocznej w rezonansie. Najczęściej wykonuje się mikrodiscektomię, czyli usunięcie fragmentu krążka uciskającego korzeń, z niewielkiego dostępu. Sama wielkość przepukliny na obrazie nigdy nie jest wskazaniem do zabiegu.

FAQ

Czy RTG może wykryć przepuklinę krążka międzykręgowego?

Nie. Zdjęcie rentgenowskie obrazuje wyłącznie tkanki pochłaniające promieniowanie w stopniu zbliżonym do kości, a krążek międzykręgowy, korzenie nerwowe i worek oponowy są dla niego niewidoczne. Przepuklina, niezależnie od wielkości, nie daje na zdjęciu żadnego bezpośredniego obrazu.

Można z RTG odczytać jedynie ślady pośrednie: obniżenie wysokości przestrzeni międzykręgowej, świadczące o zaawansowanym zwyrodnieniu krążka, wyrośla kostne czy zwężenie otworów międzykręgowych. Żaden z nich nie pozwala rozpoznać ani wykluczyć przepukliny.

Kiedy zamiast rezonansu wykonuje się tomografię komputerową kręgosłupa?

Przede wszystkim wtedy, gdy rezonans jest niemożliwy lub źle tolerowany. U pacjentów z niektórymi wszczepionymi urządzeniami, metalowymi ciałami obcymi w oku, przy ciężkiej klaustrofobii albo u chorych niezdolnych do pozostania nieruchomo przez kilkanaście minut. Druga grupa wskazań wynika z przewagi tomografii w obrazowaniu kości. Zwapniała przepuklina, kostne zwężenie kanału i otworów, złamanie, ocena struktury kostnej przed stabilizacją. W tych sytuacjach TK daje więcej informacji. Jest też metodą pierwszego wyboru po urazie, ze względu na szybkość badania. Trzecia sytuacja to stan po operacji z użyciem implantów, gdzie metal zaburza obraz rezonansu. Kiedy konieczna jest ocena struktur nerwowych, a rezonans jest wykluczony, wykonuje się tomografię z mielografią, po podaniu środka kontrastowego do kanału kręgowego.

Tomografia nie zastępuje jednak rezonansu w rutynowej diagnostyce przepukliny. Gorzej uwidacznia korzenie nerwowe, worek oponowy i sam krążek, a przy tym wiąże się z dawką promieniowania jonizującego.

Czy wielkość przepukliny w rezonansie zawsze odpowiada nasileniu objawów?

Nie, duże przepukliny bywają bezobjawowe, a niewielkie potrafią wywoływać ból uniemożliwiający funkcjonowanie. Zależy to od kilku czynników, których sam pomiar nie oddaje.

Pierwszym jest lokalizacja. Przepuklina skierowana centralnie, w miejsce gdzie kanał ma zapas przestrzeni, może nie dotykać żadnej struktury nerwowej. Ta sama zmiana położona bocznie, w zachyłku bocznym lub w otworze międzykręgowym, uciska korzeń przy znacznie mniejszych rozmiarach. Drugim jest indywidualna szerokość kanału kręgowego. U osoby z kanałem wąskim konstytucjonalnie rezerwa jest minimalna. Trzeci czynnik jest najważniejszy, a niewidoczny na obrazie: odczyn zapalny. Substancje uwalniane z uszkodzonego jądra miażdżystego drażnią korzeń chemicznie, wywołując ból nawet bez istotnego ucisku mechanicznego. To tłumaczy, dlaczego dolegliwości potrafią ustąpić całkowicie, choć kontrolne badanie pokazuje przepuklinę tej samej wielkości.

Jakie cechy w RM świadczą o ucisku na korzeń nerwowy?

Radiolog ocenia przede wszystkim relację przestrzenną między masą krążka a korzeniem. Prawidłowo korzeń otoczony jest tkanką tłuszczową w otworze międzykręgowym i płynem mózgowo-rdzeniowym w zachyłku bocznym; zatarcie tej granicy jest pierwszym sygnałem konfliktu.

Kolejne cechy to przemieszczenie korzenia z jego naturalnego położenia, spłaszczenie jego zarysu, a przy dłużej trwającym ucisku: pogrubienie i podwyższony sygnał w obrazach T2, odpowiadające obrzękowi. Ocenia się też stopień zwężenia zachyłka bocznego i otworu międzykręgowego oraz odkształcenie worka oponowego. W badaniu z kontrastem uciśnięty, zapalnie zmieniony korzeń może się wzmacniać.

Kluczowa jest jednak zgodność z obrazem klinicznym. Opis ucisku korzenia S1 po stronie prawej ma znaczenie tylko wtedy, gdy pacjent odczuwa ból i drętwienie w tym właśnie obszarze. Rozbieżność między poziomem zmiany a lokalizacją objawów oznacza, że przyczyny trzeba szukać gdzie indziej.

Czy rezonans pokazuje, czy przepuklina jest świeża czy przewlekła?

Do pewnego stopnia tak, choć badanie nie datuje zmiany precyzyjnie. Świeża przepuklina bywa lepiej uwodniona i daje wyższy sygnał w obrazach T2, często towarzyszy jej obrzęk otaczających tkanek, a po podaniu kontrastu widoczne bywa obrączkowate wzmocnienie na jej obwodzie, odpowiadające tworzącej się tkance ziarninowej i unaczynienie.

Zmiany przewlekłe wyglądają inaczej: krążek jest odwodniony i ciemny w obrazach T2, jego wysokość obniżona, często obecne są wyrośla kostne. Pewnych wskazówek dostarczają też zmiany w szpiku trzonów przy blaszkach granicznych, opisywane jako zmiany typu Modic, które odzwierciedlają różne fazy procesu.

Najbardziej wiarygodną metodą oceny dynamiki pozostaje jednak porównanie z wcześniejszym badaniem. Dlatego na kontrolny rezonans warto zabierać poprzednie wyniki. Sam opis bez możliwości zestawienia obrazów mówi znacznie mniej.

Kiedy konieczne jest wykonanie badania z kontrastem?

Rutynowa diagnostyka przepukliny kontrastu nie wymaga: standardowe sekwencje w zupełności wystarczają do oceny krążka i korzeni.

Najczęstszym wskazaniem jest stan po operacji kręgosłupa z nawrotem dolegliwości. Blizna pooperacyjna i nawrotowa przepuklina wyglądają w badaniu bez kontrastu bardzo podobnie, a różnica ma zasadnicze znaczenie: blizna wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego, ponieważ jest unaczyniona, natomiast fragment krążka nie. Od tego rozróżnienia zależy, czy pacjent kwalifikuje się do ponownego zabiegu.

Pozostałe wskazania to podejrzenie infekcji: zapalenia krążka i trzonów lub ropnia nadtwardówkowego, zwłaszcza przy gorączce i podwyższonych wskaźnikach zapalnych, podejrzenie zmiany nowotworowej lub przerzutów oraz procesy zapalne obejmujące opony i korzenie nerwowe.

Przed badaniem z kontrastem ocenia się czynność nerek, a u osób z zaawansowaną ich niewydolnością decyzję podejmuje się indywidualnie.

Lek. med. Katarzyna Lizak-Sabatowska

Umów się na badanie obrazowe

Bibliografia: