Więcej pewności dzięki naszym badaniom obrazowym

Pacjentka skręca kostkę na oblodzonym chodniku. Ból jest mocny, ale po chwili udaje jej się wstać i dojść do samochodu. W domu kostka zaczyna puchnąć i sinieć, jednak pacjentka zakłada, że to tylko stłuczenie. Dopiero po trzech dniach, kiedy nadal nie jest w stanie normalnie stanąć na nodze, zgłasza się na SOR. RTG pokazuje złamanie kostki bocznej. Wbrew pozorom to bardzo częsty scenariusz w gabinetach urazowych i dobry przykład na to, że na podstawie samych objawów nie zawsze da się odróżnić złamanie od stłuczenia.

Oba wyżej wspomniane urazy mogą dawać ból, obrzęk i zasinienie o podobnym nasileniu. W tym artykule wyjaśniamy, czym różni się złamanie od stłuczenia, które objawy przemawiają za poważniejszym urazem, jakie badania to rozstrzygają i kiedy konieczna jest pilna konsultacja.

Jak odróżnić złamanie od stłuczenia?

Pewne odróżnienie złamania od stłuczenia możliwe jest dopiero po badaniu obrazowym – najczęściej RTG. Objawy obu urazów w dużej mierze się pokrywają, jednak niektóre cechy zwiększają prawdopodobieństwo złamania. Poniższa tabela zestawia typowe różnice:

Ważne zastrzeżenie: żadna z tych cech nie daje w 100% pewności czy mamy do czynienia ze złamaniem czy z stłuczeniem. Można chodzić ze złamaniem i można mieć bardzo bolesne, rozległe stłuczenie bez uszkodzenia kości. Dlatego decyduje badanie obrazowe.

Stłuczenie – czym się charakteryzuje?

Stłuczenie to uraz tkanek miękkich (skóry, mięśni, naczyń) bez przerwania ciągłości kości. Powstaje wskutek uderzenia lub upadku, gdy dochodzi do uszkodzenia drobnych naczyń i wylewu krwi do tkanek.

Charakterystyczne cechy stłuczenia:

Większość stłuczeń goi się samoistnie w ciągu 1-3 tygodni. Niepokój powinien wzbudzić brak poprawy lub nasilanie się dolegliwości mimo upływu czasu.

Złamanie – czym się charakteryzuje?

Złamanie to przerwanie ciągłości kości. Może być całkowite lub niecałkowite (np. pęknięcie), z przemieszczeniem odłamów lub bez.

Objawy sugerujące złamanie:

Objawy pewne złamania (deformacja, patologiczna ruchomość) występują tylko w części przypadków. Ich brak nie wyklucza złamania, a wiele złamań bez przemieszczenia wygląda niepozornie.

Czy bez badań obrazowych można rozpoznać rodzaj urazu?

Nie w sposób pewny. Lekarz na podstawie wywiadu i badania może ocenić prawdopodobieństwo złamania, ale ostateczne rozpoznanie wymaga obrazowania. W praktyce klinicznej stosuje się pomocnicze reguły decyzyjne, które wskazują, kiedy RTG jest konieczne.

Przykładem są tzw. reguły ottawskie dla urazów stawu skokowego i kolana. Wskazują one na potrzebę wykonania zdjęcia m.in., gdy:

Reguły te pomagają uniknąć zbędnych zdjęć, ale nie zastępują oceny lekarza. Przy jakiejkolwiek wątpliwości wykonuje się badanie obrazowe.

Jakie badania wykonać przy złamaniu lub stłuczeniu?

Dobór badania zależy od rodzaju urazu i podejrzenia klinicznego.

RTG pozostaje badaniem pierwszego wyboru przy podejrzeniu złamania. USG bywa cenne w ocenie tkanek miękkich i u dzieci, a TK oraz RM rezerwuje się do przypadków trudnych diagnostycznie lub urazów złożonych.

Przy poważniejszych urazach lekarz może zlecić dodatkowo badania krwi, zwłaszcza gdy planowany jest zabieg lub gdy uraz jest rozległy:

Jak wygląda przygotowanie do badań?

Badania obrazowe przy urazach zwykle nie wymagają specjalnego przygotowania, co ma znaczenie w sytuacjach nagłych:

W stanie ostrym najważniejsze jest unieruchomienie kończyny i unikanie obciążania jej do czasu oceny lekarskiej.

Czy na badanie urazu trzeba mieć skierowanie od lekarza?

To zależy od rodzaju badania i miejsca, do którego zgłasza się pacjent.

W stanie nagłym: można zgłosić się na SOR lub izbę przyjęć bez skierowania. Nie oznacza to jednak, że pacjent sam wybiera badanie. Po zbadaniu lekarz decyduje, czy potrzebne jest RTG, tomografia komputerowa lub inna diagnostyka, i wystawia odpowiednie zlecenie. SOR jest przeznaczony dla urazów wymagających pilnej pomocy, a nie do wykonywania badań „na życzenie”.

W trybie planowym w ramach NFZ potrzebne jest skierowanie od lekarza. To, kto może je wystawić, zależy od rodzaju badania i zakresu świadczeń. RTG lub USG może w określonych sytuacjach zlecić lekarz POZ, natomiast ambulatoryjne badania TK i RM są najczęściej zlecane przez lekarza specjalistę.

Prywatnie USG i rezonans magnetyczny często można wykonać bez skierowania, chociaż konkretna placówka może go wymagać, zwłaszcza przed badaniem z kontrastem. Inaczej jest w przypadku RTG i tomografii komputerowej. Ponieważ badania te wykorzystują promieniowanie jonizujące, co do zasady wykonuje się je na podstawie skierowania lub zlecenia lekarskiego, również odpłatnie.

Przy świeżym urazie, któremu towarzyszy silny ból, widoczna deformacja, zaburzenia czucia lub krążenia albo niemożność obciążenia kończyny, nie należy odkładać konsultacji i samodzielnie szukać konkretnego badania. Najpierw pacjent powinien zostać zbadany przez lekarza, który oceni pilność sytuacji i dobierze odpowiednią diagnostykę.

Jakie badania warto wykonać?

Po urazie kończyny kluczowe jest szybkie ustalenie, czy doszło do złamania, czy tylko do stłuczenia. Przy wyraźnym podejrzeniu złamania, czyli: silnym bólu, niemożności obciążenia kończyny lub deformacji, właściwym miejscem jest oddział ratunkowy lub poradnia urazowa, gdzie wykonuje się RTG bez skierowania. W przypadkach mniej nasilonych, gdy dominuje ból tkanek miękkich, polecamy konsultację ortopedyczną wraz z RTG lub USG urazowym. Osobom z nawracającymi złamaniami po niewielkich urazach polecamy dodatkowo diagnostykę w kierunku osteoporozy (densytometria) oraz oznaczenie wapnia, fosforu i witaminy D 25(OH). Taki zestaw pozwala trafnie rozpoznać rodzaj urazu i nie pozostawia pacjenta samego z decyzją.

Q&A

1. Czy przy złamaniu zawsze występuje silny ból?

Nie zawsze. Choć złamania typowo bolą mocno, niektóre a zwłaszcza te bez przemieszczenia dają ból umiarkowany, który pacjent często bagatelizuje. Zdarza się też, że silny ból towarzyszy rozległemu stłuczeniu bez uszkodzenia kości. Natężenie bólu nie jest więc wiarygodnym wyznacznikiem. Bardziej niepokojące niż samo nasilenie jest to, że ból jest punktowy i narasta przy ucisku konkretnego miejsca kostnego.

2. Czy można chodzić ze złamaną kością?

Tak, i jest to częste zaskoczenie i pułapka dla pacjentów. Przy złamaniach bez przemieszczenia, złamaniach kostki czy pęknięciach drobnych kości stopy pacjenci nierzadko potrafią chodzić, choć z bólem. Zachowana zdolność chodzenia nie wyklucza więc złamania. Utrzymywanie obciążenia złamanej kończyny grozi jednak przemieszczeniem odłamów i pogorszeniem urazu. Dlatego przy podejrzeniu złamania należy odciążyć kończynę do czasu wykonania zdjęcia RTG.

3. Jak szybko po urazie warto wykonać RTG?

Przy podejrzeniu złamania jak najszybciej, najlepiej tego samego dnia. Wczesne zdjęcie pozwala potwierdzić uraz, prawidłowo unieruchomić kończynę i zapobiec przemieszczeniu odłamów. Pilnej oceny wymagają zwłaszcza urazy z deformacją, znacznym obrzękiem lub niemożnością obciążenia. Zwlekanie nie tylko przedłuża ból, ale też może utrudnić późniejsze nastawienie i leczenie. W stanach nagłych RTG wykonuje się bez skierowania na oddziale ratunkowym.

4. Kiedy obrzęk bardziej sugeruje stłuczenie niż złamanie?

Gdy narasta powoli, jest umiarkowany i towarzyszy mu zachowana zdolność obciążania kończyny. Stłuczenie zwykle daje obrzęk, który rozwija się stopniowo w ciągu godzin i systematycznie ustępuje w kolejnych dniach. Szybko narastający, znaczny obrzęk pojawiający się niemal natychmiast po urazie bardziej przemawia za złamaniem. Sam obrzęk nie rozstrzyga jednak rozpoznania trzeba ocenić go razem z bólem, deformacją i możliwością obciążania.

5. Czy brak zasinienia wyklucza poważny uraz?

Nie. Zasinienie często pojawia się z opóźnieniem – nawet po 1-2 dobach od urazu – ponieważ krew musi przemieścić się do powierzchownych warstw tkanek. Poważne złamania, zwłaszcza we wczesnej fazie, mogą przebiegać bez widocznego siniaka. Brak zasinienia bezpośrednio po urazie niczego więc nie wyklucza.

6. Jakie objawy wymagają pilnej konsultacji lekarskiej?

Do lekarza należy zgłosić się pilnie, gdy występują: widoczna deformacja kończyny, niemożność jej obciążenia lub poruszania nią, znaczny szybko narastający obrzęk, silny ból nieustępujący mimo odpoczynku, drętwienie, mrowienie lub zblednięcie kończyny poniżej urazu, a także rana z widoczną kością. Objawy neurologiczne i zaburzenia ukrwienia to sytuacje naglące. Dodatkowo każdy uraz głowy, kręgosłupa lub z utratą przytomności wymaga natychmiastowej pomocy!!

7. Czy USG może zastąpić zdjęcie RTG przy podejrzeniu złamania?

Nie w sposób uniwersalny. USG dobrze ocenia tkanki miękkie, ścięgna i krwiaki, a bywa pomocne przy niektórych złamaniach, zwłaszcza u dzieci oraz w ocenie żeber. Nie uwidacznia jednak wnętrza kości tak dokładnie jak RTG i nie nadaje się do oceny wielu złamań, szczególnie w obrębie stawów. Dlatego przy podejrzeniu złamania badaniem podstawowym pozostaje zdjęcie rentgenowskie, a USG pełni rolę uzupełniającą.

8. Dlaczego niektóre złamania są niewidoczne na pierwszym zdjęciu RTG?

Ponieważ szczelina złamania bywa początkowo bardzo wąska i niewidoczna, dopóki nie dojdzie do niewielkiego przemieszczenia lub resorpcji kości wzdłuż pęknięcia. Dotyczy to zwłaszcza złamań przeciążeniowych oraz złamania kości łódeczkowatej nadgarstka. W takich przypadkach zdjęcie powtarza się po 10-14 dniach, gdy złamanie staje się widoczne, albo od razu wykonuje TK lub RM. Prawidłowy pierwszy wynik RTG nie zawsze więc wyklucza złamanie.

Lek. med. Katarzyna Lizak – Sabatowska

Bibliografia