Więcej pewności dzięki naszym badaniom obrazowym

Zanim podejmie się decyzję o rezonansie czy badaniach krwi, warto zadać sobie pytanie o okoliczności, w jakich drętwienie nóg się pojawia. Czy dotyczy to jednej nogi, czy obu. Czy budzi ono w nocy, czy przeszkadza przy chodzeniu, czy zmienia się przy schylaniu? Te szczegóły zawężają listę możliwych przyczyn skuteczniej niż jakiekolwiek pojedyncze badanie, a co za tym idzie decydują o tym, czy sensowne będzie obrazowanie kręgosłupa, badanie naczyń, czy panel laboratoryjny. Poniżej pokazujemy, jak czytać te wzorce i jaka diagnostyka wynika z każdego z nich.

Sytuacje, w których nie powinno czekać się na wizytę planową

Kilka wariantów drętwienia nóg wymaga pilnej pomocy jeszcze tego samego dnia, w którym pojawią się objawy:

Poza tymi sytuacjami diagnostykę drętwienia nóg prowadzi się spokojnie i planowo.

Cztery wzorce drętwienia. Co z nich wynika?

Kiedy dolegliwości pojawiają się dopiero w spoczynku, a w ciągu dnia praktycznie nie występują, najczęstszym tropem jest polineuropatia: uszkodzenie najdłuższych włókien nerwowych, zaczynające się od stóp.

Osobno trzeba odróżnić zespół niespokojnych nóg.

Trzecia możliwość jest banalna i najczęstsza: ucisk nerwu przez niewygodną pozycję. Takie drętwienie mija w ciągu kilku minut po zmianie ułożenia i nie wraca w innych okolicznościach.

Jeśli objawy występują po przejściu określonego dystansu i ustępują po zatrzymaniu, mówimy o chromaniu. Ma ono dwa różne mechanizmy, które łatwo rozróżnić pytaniem: co przynosi ulgę?

W chromaniu naczyniowym wystarczy stanąć: mięśnie przestają pracować, zapotrzebowanie na tlen spada. Przyczyną jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych, a dystans, po którym pojawiają się objawy, bywa powtarzalny co do kilkudziesięciu metrów.

W chromaniu neurogennym, wynikającym ze zwężenia kanału kręgowego, samo zatrzymanie się nie pomaga. Ulgę przynosi dopiero pochylenie tułowia do przodu, które poszerza kanał. Charakterystyczne jest, że tacy pacjenci bez trudu jadą na rowerze, choć nie przejdą dwustu metrów.

W tym przypadku ważna jest zależność od pozycji i ruchu. Drętwienie pochodzenia korzeniowego dotyczy zwykle jednej nogi, biegnie wąskim pasmem odpowiadającym zaopatrzeniu konkretnego korzenia nerwowego i nasila się przy kaszlu, kichaniu, parciu oraz przy skłonie. Ucisk korzenia L5 daje drętwienie po bocznej stronie łydki i na grzbiecie stopy, korzenia S1: po tylnej stronie łydki i wzdłuż bocznego brzegu stopy.

Nie każde drętwienie nóg od kręgosłupa oznacza jednak przepuklinę krążka. U osób starszych częstszą przyczyną jest zwężenie otworów międzykręgowych w przebiegu zmian zwyrodnieniowych, a niekiedy kręgozmyk.

Powolny, obustronny początek od palców stóp, stopniowo obejmujący coraz wyższe partie, to typowy przebieg polineuropatii metabolicznej. Ten wzorzec kieruje diagnostykę wyłącznie do badań laboratoryjnych.

Choroby, których pierwszym objawem bywa drętwienie nóg

Najczęstszą przyczyną polineuropatii w Polsce jest cukrzyca, przy czym uszkodzenie nerwów rozwija się już na etapie stanu przedcukrzycowego, często zanim postawiono rozpoznanie. U części pacjentów drętwienie stóp jest pierwszym powodem zgłoszenia się do lekarza.

Druga istotna grupa to niedobory. Niedobór witaminy B12 uszkadza nerwy obwodowe i sznury tylne rdzenia, dając drętwienie połączone z zaburzeniami czucia głębokiego i niepewnym chodem. Rozwija się u osób na diecie wegańskiej bez suplementacji, po operacjach bariatrycznych, w zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka oraz przy długotrwałym stosowaniu metforminy i inhibitorów pompy protonowej.

Do tego dochodzą niedoczynność tarczycy, przewlekła niewydolność nerek, nadużywanie alkoholu, gammapatie monoklonalne, a także neuropatie polekowe, przede wszystkim po chemioterapii. Rzadziej przyczyną są choroby autoimmunologiczne, borelioza czy zapalenia naczyń. U młodszych osób z drętwieniem obejmującym różne okolice ciała, zmiennym w czasie, trzeba brać pod uwagę chorobę demielinizacyjną.

Drętwienie nóg – jakie badania mają sens?

Kolejność jest odwrotna do intuicji pacjentów. Pierwszym krokiem nie jest obrazowanie, tylko badanie krwi. 

Podstawowy zestaw obejmuje:

Przy podejrzeniu tła zapalnego dokłada się CRP i OB, a u pacjentów po pięćdziesiątym roku życia z polineuropatią o nieustalonej przyczynie: proteinogram i badanie w kierunku białka monoklonalnego.

Dopiero na tej podstawie dobiera się dalsze badania.

Jak leczyć drętwienie nóg i czego nie warto brać?

Odpowiedź na pytanie, co brać na drętwienie nóg, jest mniej wygodna niż większość osób chciałaby usłyszeć: nie istnieje preparat bez recepty, który usuwa drętwienie jako takie. Leczy się przyczynę, a nie objaw.

Warto wiedzieć, że ból neuropatyczny nie reaguje na typowe leki przeciwbólowe ani paracetamol, ani niesteroidowe leki przeciwzapalne nie działają na ten mechanizm. Stosuje się w nim leki wymagające recepty i nadzoru lekarza, między innymi gabapentynę, pregabalinę czy duloksetynę.

Przy neuropatii, niezależnie od przyczyny, znaczenie ma jeszcze jedno: codzienne oglądanie stóp. Osłabione czucie oznacza, że otarcie, pęknięcie czy rana mogą pozostać niezauważone, a przy współistniejącej cukrzycy właśnie tak zaczyna się większość poważnych powikłań.

Q&A

Kiedy przy drętwieniu nóg konieczny jest rezonans kręgosłupa?

Rezonans nie jest badaniem pierwszego rzutu i przy typowych objawach korzeniowych, które pojawiły się niedawno, zwykle się go nie wykonuje. Większość takich dolegliwości ustępuje w ciągu kilku tygodni pod wpływem leczenia zachowawczego, a wynik badania i tak nie zmieniłby postępowania. Dodatkowo zmiany w krążkach międzykręgowych są tak powszechne, że ich znalezienie u osoby po czterdziestce niczego samo w sobie nie dowodzi.

Istnieją natomiast sytuacje, w których badanie wykonuje się bezzwłocznie. Bezwzględnym wskazaniem jest podejrzenie zespołu ogona końskiego: drętwienie okolicy krocza z zaburzeniami oddawania moczu lub stolca oraz narastający niedowład kończyny. Pilnej diagnostyki wymaga też drętwienie u pacjenta z chorobą nowotworową w wywiadzie, z gorączką i silnym bólem kręgosłupa sugerującym infekcję, po urazie, a także z niewyjaśnioną utratą masy ciała.

Poza stanami nagłymi rezonans zleca się, gdy dolegliwości utrzymują się mimo kilku tygodni prawidłowo prowadzonego leczenia, gdy objawy nawracają oraz gdy rozważana jest operacja  -wtedy badanie służy nie tyle rozpoznaniu, ile zaplanowaniu zabiegu. Zlecenie ma sens również przy obrazie nietypowym, na przykład przy objawach niepasujących do żadnego korzenia nerwowego.

Czy RTG kręgosłupa wystarczy do znalezienia przyczyny drętwienia?

Nie, i wynika to z fizyki tego badania. Zdjęcie rentgenowskie obrazuje struktury kostne, a więc trzony kręgów, ich ustawienie, wysokość przestrzeni międzykręgowych i wyrośla kostne. Nie pokazuje natomiast krążków międzykręgowych, korzeni nerwowych, rdzenia kręgowego ani więzadeł, czyli dokładnie tych struktur, których uszkodzenie może odpowiadać za drętwienie kończyn dolnych.

Zdjęcie ma jednak swoje uzasadnione zastosowania. Wykonuje się je po urazie, przy podejrzeniu złamania, do oceny kręgozmyku i skrzywień, do pomiarów przed planowanym zabiegiem oraz w projekcjach czynnościowych, w zgięciu i wyproście, kiedy ocenia się niestabilność kręgosłupa. Bywa też pierwszym krokiem u pacjenta z bólem pleców bez objawów neurologicznych.

Należy jednak pamiętać, że zmiany zwyrodnieniowe widoczne na zdjęciach są u osób dorosłych niemal regułą i słabo wiążą się z odczuwanymi dolegliwościami.

Jakie zmiany w MRI mogą powodować drętwienie kończyn dolnych?

Najczęstsze znalezisko to przepuklina jądra miażdżystego uciskająca korzeń nerwowy, zwykle na poziomie L4–L5 lub L5–S1. Drugą pod względem częstości przyczyną jest zwężenie kanału kręgowego, rozwijające się z wiekiem w wyniku przerostu więzadeł, stawów międzywyrostkowych i uwypuklenia krążków. Rezonans uwidacznia również zwężenie otworów międzykręgowych, przez które wychodzą korzenie, oraz kręgozmyk, czyli przesunięcie jednego kręgu względem drugiego.

Poza patologią zwyrodnieniową badanie wykrywa zmiany rzadsze, ale istotniejsze rokowniczo: guzy wewnątrzkanałowe i przerzuty do kręgosłupa, ropień nadtwardówkowy i zapalenie krążka, torbiele okołokorzeniowe, jamistość rdzenia oraz ogniska demielinizacyjne w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Konieczne jest tu jedno zastrzeżenie. Badania populacyjne pokazują, że przepukliny krążków i uwypuklenia występują u dużego odsetka osób całkowicie bezobjawowych, a częstość ta rośnie z wiekiem. Znaleziona w rezonansie zmiana staje się przyczyną dolegliwości dopiero wtedy, gdy jej lokalizacja odpowiada obszarowi drętwienia. Ocena obrazu w oderwaniu od badania neurologicznego prowadzi do błędnych rozpoznań, a niekiedy do niepotrzebnych operacji.

Czy tomografia komputerowa może zastąpić rezonans?

Nie w pełni, ponieważ obie metody pokazują co innego. Tomografia doskonale obrazuje kość: złamania, wyrośla kostne, zwapnienia, kostne zwężenie kanału, jakość struktury kostnej przed zabiegiem. Rezonans ma przewagę wszędzie tam, gdzie liczą się tkanki miękkie: krążek międzykręgowy, rdzeń kręgowy, korzenie nerwowe, więzadła, ogniska zapalne i nacieki. Ponieważ drętwienie wynika z ucisku na struktury nerwowe, w większości przypadków to rezonans odpowiada na właściwe pytanie.

Tomografia pozostaje jednak wyborem w kilku sytuacjach. Jest badaniem szybkim i szeroko dostępnym, co ma znaczenie w warunkach ostrego dyżuru i po urazach. Wykonuje się ją u pacjentów, u których rezonans jest przeciwwskazany lub źle tolerowany tj. z niektórymi wszczepionymi urządzeniami, metalowymi ciałami obcymi, a także przy nasilonej klaustrofobii. Bywa też lepsza po zabiegach z użyciem implantów, gdzie metal zaburza obraz rezonansu. Kiedy rezonans jest niemożliwy, a ocena struktur nerwowych konieczna, wykonuje się tomografię z mielografią, czyli po podaniu kontrastu do kanału kręgowego.

Kiedy wykonuje się USG Doppler przy drętwieniu nóg?

Wtedy, gdy obraz kliniczny wskazuje na przyczynę naczyniową, a nie neurologiczną. Najsilniejszą przesłanką jest chromanie przestankowe: objawy pojawiające się po powtarzalnym dystansie marszu i ustępujące w ciągu kilku minut odpoczynku. Do tego dochodzą: zimna i blada stopa, osłabione lub niewyczuwalne tętno na tętnicy grzbietowej stopy, wolno gojące się rany, utrata owłosienia na podudziu, zmiana zabarwienia skóry przy opuszczaniu kończyny.

W praktyce ocenę zaczyna się od wskaźnika kostka–ramię, czyli porównania ciśnienia mierzonego na kostce i na ramieniu. To badanie proste, tanie i wystarczające do potwierdzenia niedokrwienia. USG Doppler wykonuje się w kolejnym kroku: pokazuje lokalizację i stopień zwężenia, prędkość przepływu oraz obecność blaszek miażdżycowych, a więc dane potrzebne do zaplanowania leczenia.

Badanie dopplerowskie ma także zastosowanie po stronie żylnej. Przy jednostronnym obrzęku, bólu łydki i uczuciu rozpierania służy wykluczeniu zakrzepicy żył głębokich; ocenia również niewydolność żylną, która daje uczucie ciężkości i drętwienia nóg nasilające się wieczorem po całym dniu stania. Warto pamiętać, że u osób z cukrzycą i miażdżycą oba mechanizmy: naczyniowy i neuropatyczny często występują razem, a wynik prawidłowego Dopplera nie zamyka wtedy diagnostyki.

Czy badania obrazowe mogą wykryć ucisk na nerwy?

Tak, w zakresie anatomii robią to bardzo dokładnie. Rezonans pokazuje, czy korzeń nerwowy jest przemieszczony, spłaszczony lub otoczony zmienioną tkanką, w którym miejscu doszło do zwężenia i jaka struktura je powoduje. Ultrasonografia wysokiej częstotliwości pozwala z kolei ocenić nerwy obwodowe na przebiegu w kończynie i wykryć ich uciśnięcie w typowych miejscach, na przykład w kanale stępu czy w okolicy głowy strzałki.

Obrazowanie ma jednak zasadnicze ograniczenie: pokazuje kształt, a nie funkcję. Widoczny na zdjęciach kontakt krążka z korzeniem nie dowodzi, że nerw rzeczywiście przewodzi gorzej, a nerw wyglądający prawidłowo może być uszkodzony metabolicznie. Tak dzieje się w neuropatii cukrzycowej, gdzie badania obrazowe bywają całkowicie prawidłowe mimo nasilonych objawów.

Dlatego funkcję ocenia się osobno, badaniem przewodnictwa nerwowego i elektromiografią. EMG/ENG odpowiada na pytania, na które obraz nie odpowie: czy uszkodzenie w ogóle występuje, czy dotyczy pojedynczego nerwu, czy wielu, czy jest świeże, czy przewlekłe. Pełne rozpoznanie powstaje z zestawienia trzech rzeczy: badania neurologicznego, wyniku obrazowania i oceny czynnościowej.

Bibliografia: