Więcej pewności dzięki naszym badaniom obrazowym

„Czy to serce?” – To pytanie większości pacjentów, u których ból pojawia się między łopatkami albo opasuje klatkę piersiową. Pytanie jest słuszne i to od niego powinna zacząć się dalsza diagnostyka. Odcinek piersiowy różni się bowiem od lędźwiowego i szyjnego jedną istotną cechą. Jest usztywniony żebrami, przez co obciążenia mechaniczne uszkadzają go rzadziej, a to oznacza, że w porównaniu z bólem krzyża proporcjonalnie częściej za dolegliwościami stoi przyczyna spoza kręgosłupa albo choroba wymagająca leczenia. Dlatego ten tekst prowadzimy tak, jak prowadzi się rozmowę w gabinecie: od pytań, które trzeba zadać w określonej kolejności.

Pytanie pierwsze: czy ból naprawdę pochodzi z kręgosłupa?

Rozstrzygające jest zachowanie bólu przy ruchu i oddechu.

Wezwij pogotowie, jeśli ból w klatce piersiowej jest gniotący lub piekący, trwa dłużej niż kilka minut, promieniuje do żuchwy, barku albo lewego ramienia i towarzyszy mu duszność, zimny pot, nudności lub osłabienie.

Pilnej oceny wymaga też ból rozdzierający, który pojawił się nagle i przemieścił do pleców, a także ból narastający przy oddychaniu z dusznością i kaszlem.

Nie tylko serce daje objawy sugerujące problemy z kręgosłupem.

Bóle w klatce piersiowej od kręgosłupa

Bóle w klatce piersiowej od kręgosłupa powstają, gdy podrażnione zostaną stawy żebrowo-kręgowe albo nerwy międzyżebrowe.

Ta ostatnia cecha jest cenna diagnostycznie: bólu wieńcowego uciskiem nie odtworzymy.

Pytanie drugie: czy to zwykłe przeciążenie?

Jeśli przyczyny narządowe zostały wykluczone, kolejnym krokiem jest ocena, czy mamy do czynienia z dolegliwością mechaniczną, czy z czymś poważniejszym. Kilka okoliczności każe rozszerzyć diagnostykę:

Osobno warto wymienić ból zapalny, typowy dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Rozpoczyna się przed czterdziestym rokiem życia, narasta powoli, budzi nad ranem, wiąże się z poranną sztywnością trwającą ponad pół godziny i, co charakterystyczne, zmniejsza się po ruchu, a nasila po odpoczynku.

Najczęstsze przyczyny bólu kręgosłupa piersiowego

U większości pacjentów, u których powyższe sygnały nie występują, przyczyna jest stosunkowo prozaiczna.

Ostry ból kręgosłupa piersiowego: co robić w pierwszych dniach?

Po wykluczeniu przyczyn wymagających pilnej pomocy postępowanie jest proste i sprowadza się do kilku zasad.

Jeśli chodzi o to, co na ból kręgosłupa piersiowego należy przyjąć, doraźnie sprawdzają się:

Jeśli po dwóch–trzech tygodniach nie ma poprawy albo dolegliwości narastają, potrzebna jest konsultacja i diagnostyka.

Ból kręgosłupa piersiowego w nocy i pozycje do spania

Nocne dolegliwości niepokoją pacjentów najbardziej i warto rozdzielić dwie sytuacje.

W przypadku dolegliwości mechanicznych sprawdzają się proste rozwiązania. Pozycja na boku z poduszką między kolanami i lekko ugiętymi nogami odciąża kręgosłup najskuteczniej; poduszka powinna wypełniać przestrzeń między głową a barkiem, tak by szyja pozostawała w linii tułowia. Leżenie na plecach jest dobrą alternatywą, najlepiej z niewielkim wałkiem pod kolanami. Spanie na brzuchu wymusza skręcenie szyi i pogłębia napięcie mięśni, więc przy bólu piersiowego odcinka warto go unikać. Materac o średniej twardości sprawdza się u większości osób lepiej niż bardzo twardy.

Ćwiczenia na ból kręgosłupa piersiowego

Odcinek piersiowy traci ruchomość szybciej niż pozostałe, głównie w prostowaniu i rotacji. Celem ćwiczeń jest odzyskanie tego zakresu i wzmocnienie mięśni utrzymujących łopatki.

W praktyce sprawdzają się:

Ćwiczenia wykonuje się codziennie, po kilka–kilkanaście powtórzeń, bez wywoływania bólu.

Dwa zastrzeżenia są istotne:

Ból kręgosłupa piersiowego: jakie badania wykonać?

Przy typowym bólu mechanicznym bez objawów alarmowych badania nie są potrzebne. Ich rola rośnie dokładnie tam, gdzie pojawia się którykolwiek z opisanych wyżej sygnałów.

Zdjęcie rentgenowskie jest zwykle pierwszym krokiem u pacjenta po pięćdziesiątce, po urazie oraz przy podejrzeniu złamania kompresyjnego czy choroby Scheuermanna.

Rezonans magnetyczny zleca się przy objawach neurologicznych, podejrzeniu przerzutów, infekcji lub przepukliny uciskającej rdzeń.

Densytometria służy ocenie gęstości kości, gdy stwierdzono złamanie niskoenergetyczne lub istnieją czynniki ryzyka osteoporozy.

Badania laboratoryjne mają w tym temacie konkretne, nieoczywiste zastosowanie: pomagają odróżnić przyczynę mechaniczną od układowej. Przy podejrzeniu tła zapalnego lub infekcyjnego oznacza się CRP, OB i morfologię krwi. W diagnostyce chorób metabolicznych kości przydatne są wapń, fosforany, fosfataza zasadowa i stężenie witaminy D. Szczególne znaczenie ma proteinogram z oceną białka monoklonalnego: szpiczak plazmocytowy bywa rozpoznawany dopiero po złamaniu kręgu, a bóle kręgosłupa są jego najczęstszym pierwszym objawem. U mężczyzn po pięćdziesiątce z bólem kostnym uzasadnione jest oznaczenie PSA. U młodych osób z bólem zapalnym uzasadnione jest badanie HLA-B27.

Q&A

Kiedy przy bólu kręgosłupa piersiowego potrzebne jest zdjęcie RTG?

Nie u każdego pacjenta i nie przy pierwszym epizodzie dolegliwości mechanicznych. U osoby przed pięćdziesiątką, bez urazu i bez objawów alarmowych, zdjęcie nie zmienia postępowania, a zmiany zwyrodnieniowe, które na nim widać, występują u większości dorosłych niezależnie od tego, czy odczuwają ból.

RTG ma natomiast wyraźne wskazania. Wykonuje się je po urazie, przy punktowej bolesności wyrostka kolczystego, u pacjentów z osteoporozą lub po długotrwałym leczeniu sterydami, u osób starszych z nowym bólem oraz przy podejrzeniu deformacji, czyli kifozy w chorobie Scheuermanna czy skoliozy. Dobrze pokazuje wysokość trzonów, ich kształt i ustawienie, a więc odpowiada na pytanie o złamanie. Zdjęcie RTG nie uwidacznia rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych ani krążków międzykręgowych, a wczesne zmiany przerzutowe stają się na nim widoczne dopiero po utracie znacznej części masy kostnej trzonu. Prawidłowy wynik RTG u pacjenta z objawami alarmowymi nie kończy więc diagnostyki.

Czy przy bólu kręgosłupa piersiowego konieczny jest rezonans?

Rutynowo nie, ale próg do jego wykonania jest w tym odcinku niższy niż w lędźwiowym. Powodem jest anatomia: rdzeń kręgowy biegnie tu w stosunkowo wąskim kanale, więc nawet niewielka zmiana uciskająca może wywołać trwałe następstwa neurologiczne.

Rezonans zleca się bezzwłocznie przy osłabieniu nóg, zaburzeniach czucia poniżej poziomu bólu, zaburzeniach chodu i problemach z oddawaniem moczu. Wskazaniem jest również ból u pacjenta z chorobą nowotworową, podejrzenie zapalenia krążka lub ropnia nadtwardówkowego, ból nocny niezależny od pozycji z objawami ogólnymi, a także brak poprawy mimo kilku tygodni leczenia zachowawczego.

Jak rozpoznaje się złamanie kompresyjne kręgu?

Podejrzenie nasuwa sam wywiad: nagły ból po niewielkim obciążeniu, u osoby z czynnikami ryzyka osteoporozy, nasilający się przy pionizacji, z punktową bolesnością nad jednym wyrostkiem kolczystym. Potwierdzeniem jest zwykle zdjęcie rentgenowskie w projekcji bocznej, na którym widać obniżenie wysokości trzonu i jego klinowate zniekształcenie.

Zdjęcie nie odpowiada jednak na dwa istotne pytania. Pierwsze: czy złamanie jest świeże. Rozstrzyga to rezonans, w którym obrzęk szpiku kostnego wskazuje na zmianę aktywną, wymagającą leczenia. Drugie: co było przyczyną. Złamanie przy braku odpowiedniego urazu może wynikać z osteoporozy, ale też z przerzutu lub szpiczaka, a różnicowanie opiera się na obrazie rezonansu i wynikach badań laboratoryjnych.

Czy badanie obrazowe odróżni ból od kręgosłupa od bólu sercowego?

Nie, obrazowanie kręgosłupa nie ocenia serca, a stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych nie wyklucza choroby wieńcowej. U pacjenta po sześćdziesiątce oba stany zwykle występują równocześnie.

Przy bólu w klatce piersiowej najpierw wyklucza się przyczyny kardiologiczne, wykonując EKG, oznaczenie troponiny i badanie lekarskie, a diagnostykę kręgosłupa prowadzi się dopiero potem.

W rozróżnieniu bardziej niż obrazowanie pomaga charakter dolegliwości. Ból pochodzenia kręgosłupowego zmienia się przy ruchu tułowia i oddechu, daje się odtworzyć uciskiem na określone miejsce i utrzymuje godzinami lub dniami. Ból wieńcowy jest gniotący, niezależny od pozycji, trwa kilka–kilkanaście minut, nasila się przy wysiłku i często towarzyszą mu duszność oraz zimny pot.

Kiedy wykonać densytometrię i co ona pokazuje?

Densytometria mierzy gęstość mineralną kości, najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i w bliższym końcu kości udowej. Wynik podaje się jako wskaźnik T-score, porównujący gęstość kości pacjenta z wartościami dla młodych zdrowych osób. Wynik poniżej -2,5 odpowiada osteoporozie.

Badanie wykonuje się u wszystkich kobiet po 65. roku życia i mężczyzn po 70., a wcześniej u osób z czynnikami ryzyka: po przebytym złamaniu niskoenergetycznym, przy długotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami, przy przedwczesnej menopauzie, chorobach reumatycznych, nadczynności tarczycy lub przytarczyc, zespołach złego wchłaniania oraz przy obciążeniu rodzinnym. Wskazaniem jest też utrata wzrostu i narastająca kifoza piersiowa.

Densytometria nie tłumaczy samego bólu, ponieważ osteoporoza przebiega bezobjawowo do momentu złamania. Jej wartość polega na czymś innym: pozwala ocenić ryzyko przyszłych złamań i wdrożyć leczenie, zanim do nich dojdzie. Dlatego u pacjenta z bólem kręgosłupa piersiowego i czynnikami ryzyka wykonuje się ją niezależnie od tego, czy złamanie już wystąpiło.

Umów się na badanie obrazowe

Bibliografia: