Więcej pewności dzięki naszym badaniom obrazowym

Pierwsza myśl większości biegaczy po pojawieniu się bólu kolana brzmi: zniszczyłem sobie chrząstkę. W rzeczywistości ból kolana po bieganiu tylko w niewielkim odsetku przypadków wynika z uszkodzenia struktury stawu. Znacznie częściej jest to reakcja przeciążeniowa tkanek, które nie nadążyły za tempem, w jakim rósł trening.

Gdzie dokładnie boli – pierwsza wskazówka diagnostyczna

Miejsce dolegliwości zawęża rozpoznanie skuteczniej niż cokolwiek innego przed wizytą u specjalisty.

Trzy pierwsze pozycje odpowiadają za większość dolegliwości u osób biegających rekreacyjnie.

Dlaczego bolą kolana po bieganiu?

Bezpośrednia przyczyna bólu leży w kolanie, ale jego źródło zwykle nie. W przeważającej części przypadków chodzi o błąd w obciążeniu treningowym: tkanki miękkie adaptują się do biegania wolniej niż układ krążenia, więc forma poprawia się szybciej, niż wytrzymałość ścięgien i chrząstki wraz z rosnącymi kilometrami.

Co może być przyczyną?

Osobno warto wymienić przyczyny, które nie mają związku z treningiem, choć ujawniają się podczas biegania: zmiany zwyrodnieniowe u osób po pięćdziesiątce, przebyte urazy, choroby zapalne stawów oraz dna moczanowa.

Ból kolan po bieganiu – co robić w pierwszych dniach?

Zacznij od odróżnienia sytuacji, która wymaga pilnej konsultacji, od tej, którą można prowadzić samodzielnie. Do lekarza bez zwłoki zgłoś się, gdy kolano spuchło w ciągu kilku godzin od urazu, gdy blokuje się i nie daje wyprostować, gdy ucieka i nie utrzymuje ciężaru ciała, gdy w momencie urazu usłyszałeś trzask, gdy nie możesz obciążyć nogi, a także gdy stawowi towarzyszy gorączka i zaczerwienienie skóry.

W pozostałych przypadkach postępowanie sprowadza się do kilku zasad:

Jeśli dolegliwości ustępują w ciągu dwóch tygodni względnego odpoczynku, dalsza diagnostyka zwykle nie jest potrzebna. Wystarczy poprawić to, co doprowadziło do przeciążenia.

Ból kolana po bieganiu – jakie badania wykonać?

Przy typowym bólu przeciążeniowym rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu i badania klinicznego, a obrazowanie zazwyczaj niczego nie zmienia.

Badania laboratoryjne mają natomiast konkretne zastosowanie w jednej sytuacji: gdy obraz odbiega od schematu przeciążenia. Podejrzenie nasuwa staw obrzęknięty bez urazu, ból utrzymujący się w spoczynku i w nocy, sztywność poranna trwająca dłużej niż pół godziny, dolegliwości obejmujące kilka stawów albo objawy ogólne. Wtedy oznacza się CRP i OB, morfologię krwi, kwas moczowy przy podejrzeniu dny moczanowej oraz czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP, jeśli obraz sugeruje zapalenie stawów.

Jak leczyć ból kolana po bieganiu?

Leczenie polega na usunięciu przyczyny przeciążenia, nie na wyciszaniu bólu. Filarem jest odpowiednio dobrany trening siłowy, czyli wzmocnienie mięśni pośladkowych, czworogłowego i mięśni stabilizujących tułów zmniejsza dolegliwości w zespole rzepkowo-udowym i w zespole pasma biodrowo-piszczelowego skuteczniej niż jakakolwiek forma terapii biernej. W tendinopatiach kluczowe są ćwiczenia z narastającym obciążeniem, prowadzone przez kilkanaście tygodni; poprawa przychodzi powoli i wymaga systematyczności.

Zmiany w samym bieganiu bywają równie skuteczne. Zwiększenie kadencji o kilka procent skraca krok i wyraźnie obniża siły działające na staw. Warto ograniczyć zbiegi i bieganie po nachylonej nawierzchni, a kilometraż zwiększać stopniowo, w granicach kilku–kilkunastu procent tygodniowo. Buty wymienia się co kilkaset kilometrów, ale sam ich model rzadko jest przyczyną problemu i zmiana obuwia nie zastąpi pracy nad siłą.

Zastrzyki ze sterydu, iniekcje z osocza bogatopłytkowego i zabiegi operacyjne dotyczą wąskiej grupy pacjentów i zawsze poprzedza je pełna diagnostyka. Suplementy z kolagenem, glukozaminą czy chondroityną, powszechnie polecane na bolące kolana po bieganiu, mają w tym wskazaniu słabe podstawy naukowe i nie zastępują rehabilitacji.

Do biegania wraca się wtedy, gdy spełnione są trzy warunki: brak bólu przy codziennym chodzeniu i schodzeniu ze schodów, brak obrzęku, możliwość wykonania przysiadu na jednej nodze bez dolegliwości. Powrót zaczyna się od krótkich odcinków przeplatanych marszem, a objętość zwiększa się dopiero wtedy, gdy dzień po treningu nie ma nawrotu bólu.

Q&A

Czy RTG pokaże uszkodzenie chrząstki lub łąkotki?

Bezpośrednio nie. Zdjęcie rentgenowskie obrazuje wyłącznie struktury kostne, a chrząstka stawowa, łąkotki, więzadła i ścięgna są dla tego badania przezroczyste. Świeże uszkodzenie łąkotki u biegacza pozostanie w RTG całkowicie niewidoczne, podobnie jak ubytek chrząstki.

Zdjęcie dostarcza natomiast informacji pośrednich. Zwężenie szpary stawowej, widoczne w projekcji wykonanej w pozycji stojącej, świadczy o utracie chrząstki, ale ujawnia się dopiero przy zaawansowanych zmianach. Wyrośla kostne, stwardnienie warstwy podchrzęstnej i torbiele składają się na obraz choroby zwyrodnieniowej.

Uzasadnione wskazania do RTG istnieją i są konkretne: podejrzenie złamania po urazie, ocena osi kończyny, kontrola ustawienia rzepki, diagnostyka bólu u osoby starszej z podejrzeniem zwyrodnienia oraz wykluczenie zmian kostnych przed dalszą diagnostyką. Wykonuje się je również przed planowanym zabiegiem.

Jakie urazy biegaczy najlepiej wykrywa rezonans kolana?

Największą przewagę rezonans ma przy złamaniach przeciążeniowych i reakcjach naprężeniowych kości. Obrzęk szpiku kostnego, będący ich najwcześniejszym objawem, jest w tym badaniu widoczny na wiele tygodni przed pojawieniem się jakichkolwiek zmian na zdjęciu rentgenowskim. To ma bezpośrednie przełożenie na leczenie: wykryta wcześnie reakcja naprężeniowa wymaga jedynie odciążenia, przeoczona kończy się pełnym złamaniem i wielomiesięczną przerwą.

Rezonans jest też metodą referencyjną dla struktur wewnątrzstawowych: uszkodzeń łąkotek wraz z określeniem ich typu i lokalizacji, ubytków chrząstki, zerwań więzadeł krzyżowych. Dobrze obrazuje tendinopatię więzadła rzepki, zmiany w ciele tłuszczowym Hoffy oraz obrzęk tkanek w zespole pasma biodrowo-piszczelowego. U biegacza z uporczywym bólem prawidłowy rezonans pozwala z dużą pewnością odrzucić poważne uszkodzenie strukturalne i skierować leczenie w stronę rehabilitacji i korekty treningu, zamiast przedłużać niepewność.

Czy badanie obrazowe jest konieczne przy każdym bólu po treningu?

Nie i rutynowe wykonywanie go bywa wręcz szkodliwe. Większość dolegliwości biegowych to przeciążenia, które ustępują w ciągu kilku tygodni po zmniejszeniu obciążenia i wdrożeniu ćwiczeń. Rozpoznanie stawia się badaniem klinicznym, a wynik obrazowania nie zmieniłby postępowania.

Powód, dla którego nadmiar badań przeszkadza, jest dobrze udokumentowany. U osób aktywnych, niezgłaszających żadnych dolegliwości, rezonans wykrywa zmiany w łąkotkach, chrząstce i ścięgnach zaskakująco często, a odsetek ten rośnie z wiekiem. Przypisanie takiego przypadkowego znaleziska aktualnemu bólowi prowadzi do niepotrzebnego leczenia i lęku przed powrotem do biegania.

Obrazowanie jest natomiast uzasadnione przy urazie z mechanizmem skrętnym, przy szybko narastającym obrzęku, blokowaniu stawu, uczuciu niestabilności, niemożności obciążenia kończyny, a także wtedy, gdy mimo prawidłowo prowadzonego leczenia dolegliwości utrzymują się ponad cztery do sześciu tygodni. Osobnym wskazaniem jest podejrzenie złamania zmęczeniowego u biegacza, który niedawno wyraźnie zwiększył kilometraż.

Jak długo po urazie najlepiej wykonać rezonans?

Zależy to od tego, co podejrzewamy. Przy typowym urazie skrętnym najlepszy moment przypada zwykle na okres od kilku dni do dwóch tygodni po zdarzeniu. Badanie wykonane natychmiast bywa trudniejsze do oceny: rozległy krwiak i wysięk zacierają obraz, a chory nie utrzyma bezruchu przez kilkanaście minut. Po opanowaniu obrzęku uszkodzenia łąkotek i więzadeł widać znacznie wyraźniej.

Od tej zasady istnieją wyjątki. Kolano zablokowane w zgięciu, wyraźna niestabilność, szybko narastający wysięk sugerujący krwiak śródstawowy oraz podejrzenie złamania to sytuacje wymagające pilnej diagnostyki, niezależnie od czasu, jaki upłynął.

Czy USG wykryje uszkodzenie więzadeł kolana?

Częściowo tak. Ultrasonografia dobrze ocenia struktury położone powierzchownie: więzadła poboczne piszczelowe i strzałkowe, więzadło rzepki, ścięgno mięśnia czworogłowego, pasmo biodrowo-piszczelowe oraz kaletki. Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego, częste u biegaczy po urazie skrętnym, można w USG rozpoznać i stopniować z dużą wiarygodnością.

Więzadła krzyżowe leżą jednak wewnątrz stawu, otoczone strukturami kostnymi, i pozostają dla ultradźwięków praktycznie niedostępne. USG nie jest badaniem, którym rozpoznaje się lub wyklucza zerwanie więzadła krzyżowego przedniego, do tego służy RM. Ograniczona jest też ocena łąkotek, dostępnych jedynie na obrzeżach i chrząstki stawowej.

Jakie zmiany przeciążeniowe najczęściej widać w RM?

Najczęstszym i najistotniejszym znaleziskiem jest obrzęk szpiku kostnego, czyli pierwszy sygnał, że kość nie nadąża z przebudową wobec powtarzanych obciążeń. W zależności od nasilenia opisuje się go jako reakcję naprężeniową lub, przy widocznej szczelinie, jako złamanie przeciążeniowe. U biegaczy dotyczy zwykle bliższej części piszczeli, rzadziej kości udowej.

Częste są również zmiany w ścięgnach: pogrubienie i podwyższony sygnał w więzadle rzepki typowe dla tendinopatii, podobne zmiany w ścięgnie mięśnia czworogłowego. W zespole pasma biodrowo-piszczelowego widoczny bywa obrzęk tkanek między pasmem a kłykciem bocznym kości udowej. Do tego dochodzą chondromalacja rzepki, zapalenie ciała tłuszczowego Hoffy, wysięk w stawie i podrażnienie kaletek.

Interpretacja tych zmian wymaga jednak ostrożności. Rezonans wykonany u biegaczy bez żadnych objawów, zwłaszcza po długim biegu, ujawnia część z nich rutynowo, a po kilku tygodniach opisywane nieprawidłowości potrafią samoistnie zniknąć. O znaczeniu znaleziska decyduje jego zgodność z lokalizacją bólu i z obrazem klinicznym, nie sam opis badania.

Lek. med. Katarzyna Lizak – Sabatowska

Umów się na badanie obrazowe

Bibliografia: